Στο άκουσμα της υπνικής άπνοιας, οι περισσότεροι φαντάζονται έναν μεσήλικα άνδρα με περιττά κιλά, έντονο ροχαλητό και υπνηλία στη διάρκεια της ημέρας.
Πάνω σε αυτό το πρότυπο βασίστηκαν διαχρονικά οι περισσότερες κλινικές μελέτες, τα διαγνωστικά εργαλεία και οι θεραπευτικές στρατηγικές.
Η πραγματικότητα όμως, αποδείχθηκε πιο σύνθετη.
Καθώς η έρευνα εξετάζει συστηματικότερα τις διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών στις διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο, γίνεται σαφές ότι ένα μεγάλο μέρος του γυναικείου πληθυσμού παρέμεινε επί δεκαετίες σχεδόν αόρατο στα συστήματα διάγνωσης.
«Το βιολογικό φύλο μπορεί να επηρεάζει την εμφάνιση των συμπτωμάτων, τον κίνδυνο εμφάνισης μιας νόσου, την πορεία της και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Παράλληλα, οι κοινωνικοί ρόλοι, τα στερεότυπα και οι ανισότητες μπορούν να επηρεάσουν την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και την έγκαιρη διάγνωση και την ποιότητα της φροντίδας».
Πρόσφατη ανασκόπηση μιας ομάδας ερευνητών στο περιοδικό Sleep Medicine, με επικεφαλής Έλληνες, στο Κέντρο Διαταραχών Ύπνου και Αφύπνισης του Πανεπιστημίου KU Leuven στο Βέλγιο, εστιάζει στο πώς οι βιολογικές διαφορές των φύλων και η διαχρονική μεροληψία της ιατρικής έρευνας και πρακτικής καλλιέργησαν σημαντικές ανισότητες στην αναγνώριση, διάγνωση και αντιμετώπιση των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο.
«Το βιολογικό φύλο μπορεί να επηρεάζει την εμφάνιση των συμπτωμάτων, τον κίνδυνο εμφάνισης μιας νόσου, την πορεία της και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Παράλληλα, οι κοινωνικοί ρόλοι, τα στερεότυπα και οι ανισότητες μπορούν να επηρεάσουν την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και την έγκαιρη διάγνωση και την ποιότητα της φροντίδας», σχολιάζει στο WIRED Greece η διδακτορική ερευνήτρια στο KU Leuven και πρώτη συγγραφέας της μελέτης Αλίκη Καρκάλα.
Για να κατανοήσει κανείς το γιατί, πρέπει να δει πώς διαμορφώθηκε διαχρονικά η ιατρική γνώση. Για μεγάλο μέρος του 20ού αιώνα, οι γυναίκες αποκλείονταν συστηματικά από κλινικές δοκιμές, με το επιχείρημα ότι οι ορμονικές διακυμάνσεις περιέπλεκαν την ανάλυση των αποτελεσμάτων. Αντίστοιχα, στην προκλινική έρευνα τα θηλυκά πειραματόζωα συχνά παραλείπονταν λόγω του πρόσθετου κόστους και της πολυπλοκότητας της μελέτης τους.
Το αποτέλεσμα ήταν ένα μεγάλο μέρος της σύγχρονης ιατρικής πράξης να οικοδομηθεί πάνω σε δεδομένα που προέρχονταν κυρίως από άνδρες. Παρά τις σημερινές απαιτήσεις για ενσωμάτωση του βιολογικού φύλου στον σχεδιασμό των μελετών, οι άνδρες εξακολουθούν να υπερ-εκπροσωπούνται σε πολλά πεδία της έρευνας, ενώ ακόμη και όταν συμμετέχουν γυναίκες, οι αναλύσεις ανά φύλο συχνά δεν πραγματοποιούνται.
Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων. Οι γυναίκες εμφανίζουν συχνότερα παρενέργειες, εν μέρει επειδή οι τυπικές δοσολογίες αναπτύχθηκαν ιστορικά με βάση ανδρικούς πληθυσμούς. Παράλληλα, παθήσεις όπως οι μυοσκελετικές διαταραχές, οι διαταραχές ψυχικής υγείας και οι χρόνιες κεφαλαλγίες είναι συχνότερες στις γυναίκες, αλλά συχνά υποτιμώνται από συστήματα υγείας που παραδοσιακά εστιάζουν περισσότερο στην αναπαραγωγική υγεία παρά στη συνολική νοσηρότητα. Η καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί ίσως το πιο χαρακτηριστικό παράδειγμα. Παρότι είναι η συχνότερη αιτία θανάτου στις γυναίκες, για δεκαετίες θεωρούνταν κυρίως ανδρική υπόθεση.
«Οι γυναίκες ζουν κατά μέσο όρο περισσότερο από τους άνδρες, όμως αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι απολαμβάνουν περισσότερα χρόνια καλής υγείας. Αντίθετα, συχνά περνούν μεγαλύτερο μέρος της ζωής τους αντιμετωπίζοντας χρόνιες παθήσεις, επίμονο πόνο ή λειτουργικούς περιορισμούς και αναπηρίες. Παρότι αυτές οι καταστάσεις δεν αυξάνουν πάντα άμεσα τον κίνδυνο θανάτου, μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής, την καθημερινή λειτουργικότητα και τη συνολική ευεξία των γυναικών», προσθέτει η Δρ Καρκάλα.
Η υπνική άπνοια είναι και γυναικεία υπόθεση
Σύγχρονες επιδημιολογικές εκτιμήσεις δείχνουν ότι h αποφρακτική υπνική άπνοια εμφανίζεται περίπου στο 39% των ανδρών και το 26% των γυναικών. Η διαφορά είναι υπαρκτή, αλλά δεν δικαιολογεί τη διαχρονική υποεκτίμηση της νόσου στις γυναίκες. Ταυτόχρονα, οι γυναίκες εμφανίζουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά αϋπνίας, διακεκομμένου και κακής ποιότητας ύπνου, χαρακτηριστικά που συχνά συγκαλύπτουν μια υποκείμενη διαταραχή της αναπνοής.
Η βιολογία φαίνεται να παίζει καθοριστικό ρόλο. Οι γυναίκες παρουσιάζουν διαφορετικά ανατομικά χαρακτηριστικά στους ανώτερους αεραγωγούς, διαφορετική κατανομή λίπους στην περιοχή του λαιμού και διαφορετικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ μυϊκού τόνου και αναπνευστικού ελέγχου.
Οι γυναίκες εμφανίζουν συχνότερα μορφές διαταραχής που σχετίζονται με τη φάση REM του ύπνου, το στάδιο κατά το οποίο παρατηρείται φυσιολογική μυϊκή χαλάρωση.
Επιπλέον, οι γυναικείες ορμόνες επηρεάζουν άμεσα τη σταθερότητα των αεραγωγών και τη λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος. Η προγεστερόνη, για παράδειγμα, ασκεί διεγερτική δράση στην αναπνοή και συμβάλλει στη διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών. Η προστατευτική αυτή επίδραση εξασθενεί μετά την εμμηνόπαυση, γεγονός που πιθανώς εξηγεί γιατί η συχνότητα της υπνικής άπνοιας αυξάνεται σημαντικά στις μεγαλύτερες ηλικίες.
Οι διαφορές αυτές γίνονται ιδιαίτερα εμφανείς στους φαινότυπους της νόσου. Οι γυναίκες εμφανίζουν συχνότερα μορφές διαταραχής που σχετίζονται με τη φάση REM του ύπνου, το στάδιο κατά το οποίο παρατηρείται φυσιολογική μυϊκή χαλάρωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα αναπνευστικά επεισόδια που εμφανίζονται, ενδέχεται να υποεκτιμώνται όταν αξιολογείται μόνο ο συνολικός αριθμός συμβάντων κατά τη διάρκεια της νύχτας.
Παράλληλα, οι γυναίκες εμφανίζουν συχνότερα περιορισμό της ροής αέρα χωρίς πλήρη απόφραξη των αεραγωγών. Ενώ στους άνδρες είναι συχνότερες οι πλήρεις ή σχεδόν πλήρεις καταρρεύσεις που οδηγούν σε κλασικές άπνοιες και υπόπνοιες, στις γυναίκες παρατηρούνται πιο ήπιες αλλά παρατεταμένες διαταραχές της αναπνοής. Τα επεισόδια αυτά μπορεί να προκαλούν σημαντικό κατακερματισμό του ύπνου και σοβαρά συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας.
Τι λένε οι δείκτες
Ο δείκτης άπνοιας-υπόπνοιας (ΔΑΥ) παραμένει το κυρίαρχο εργαλείο για την αξιολόγηση της βαρύτητας της νόσου. Ωστόσο, η ανασκόπηση υποστηρίζει ότι η υπερβολική εξάρτηση από αυτόν μπορεί να αποκρύπτει σημαντικό μέρος της παθολογίας στις γυναίκες.
Μελέτες ύπνου δείχνουν σταθερά ότι οι γυναίκες έχουν χαμηλότερο ΔΑΥ, μικρότερης διάρκειας αναπνευστικά επεισόδια και λιγότερη πλήρη κατάρρευση των αεραγωγών σε σύγκριση με τους άνδρες. Αν αξιολογηθεί μόνο αυτός ο αριθμός, η νόσος μπορεί να φανεί ηπιότερη από ό,τι πραγματικά είναι.
Το παράδοξο είναι ότι, παρά τους χαμηλότερους δείκτες, οι γυναίκες αναφέρουν συχνά μεγαλύτερο φορτίο συμπτωμάτων. Έντονη κόπωση, εξάντληση, αϋπνία, διαταραχές διάθεσης, άγχος, καταθλιπτικά συμπτώματα, δυσκολίες συγκέντρωσης και προβλήματα μνήμης εμφανίζονται συχνότερα.
Όταν ένας άνδρας αναφέρει ροχαλητό και υπνηλία, η υποψία υπνικής άπνοιας προκύπτει σχεδόν αυτόματα. Όταν μια γυναίκα αναφέρει αϋπνία, κόπωση, άγχος ή διαταραχές διάθεσης, η σύνδεση με διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο συχνά δεν είναι εξίσου προφανής.
«Επειδή αυτά τα χαρακτηριστικά δεν ταιριάζουν με το στερεοτυπικό προφίλ του “τυπικού” ασθενούς με υπνική άπνοια, πολλές γυναίκες λαμβάνουν άλλες διαγνώσεις χωρίς να εντοπίζεται η πραγματική αιτία των συμπτωμάτων τους», εξηγεί η Δρ Καρκάλα.
Το πρόβλημα δεν αφορά μόνο τα συμπτώματα αλλά και τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στην υγεία. Παρά τον χαμηλότερο ΔΑΥ, οι γυναίκες παρουσιάζουν ισχυρές συσχετίσεις μεταξύ διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο και καρδιαγγειακών νοσημάτων όπως η υπέρταση και οι μεταβολικές διαταραχές.
Παράλληλα, παρατηρούνται σημαντικές επιδράσεις στη γνωστική λειτουργία, στην ψυχική υγεία και στη συνολική ποιότητα ζωής. Με άλλα λόγια, η νόσος μπορεί να φαίνεται λιγότερο σοβαρή σύμφωνα με τα παραδοσιακά κριτήρια, χωρίς όμως να είναι λιγότερο επιβλαβής.
«Η υπνική άπνοια στις γυναίκες συχνά παραμένει αδιάγνωστη ή διαγιγνώσκεται με καθυστέρηση. Πολλές γυναίκες δεν αναφέρουν συμπτώματα όπως το ροχαλητό ή τις παύσεις στην αναπνοή κατά τον ύπνο, είτε επειδή αισθάνονται αμηχανία είτε επειδή είναι λιγότερο πιθανό να παρατηρηθούν από κάποιον “bed-partner”. Επιπλέον, οι γυναίκες συχνά εμφανίζουν λιγότερο “τυπικά” συμπτώματα, όπως έντονη κόπωση, μη αναζωογονητικό ύπνο, δυσκολία συγκέντρωσης, ευερεθιστότητα ή χαμηλή διάθεση. Αυτά τα συμπτώματα αποδίδονται συχνά λανθασμένα σε άγχος, κατάθλιψη, ορμονικές αλλαγές ή τις απαιτήσεις της καθημερινότητας, με αποτέλεσμα να μην γίνεται έγκαιρη παραπομπή για αξιολόγηση από ειδικό ύπνου», τονίζει η Καθηγήτρια Πνευμονολογίας- Διαταραχών Ύπνου στην Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Αθανασία Πατάκα.
Όταν ένας άνδρας αναφέρει ροχαλητό και υπνηλία, η υποψία υπνικής άπνοιας προκύπτει σχεδόν αυτόματα. Όταν μια γυναίκα αναφέρει αϋπνία, κόπωση, άγχος ή διαταραχές διάθεσης, η σύνδεση με διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο συχνά δεν είναι εξίσου προφανής. Το αποτέλεσμα είναι ένας συνδυασμός βιολογικών διαφορών και συστημικών προκαταλήψεων που ενισχύουν αμοιβαία την υποδιάγνωση.
Αυτό που προτείνουν οι ερευνητές είναι μια μετάβαση από το αποκλειστικά «απνοιοκεντρικό» μοντέλο σε μια προσέγγιση με εξατομικευμένες διαγνωστικές οδούς και παρεμβάσεις, οι οποίες λαμβάνουν υπόψη την παθοφυσιολογία και τους επιμέρους φαινότυπους της νόσου.
«Τα περισσότερα εργαλεία προσυμπτωματικού ελέγχου για την υπνική άπνοια έχουν αναπτυχθεί και επικυρωθεί κυρίως σε ανδρικούς πληθυσμούς, δίνοντας έμφαση σε συμπτώματα και χαρακτηριστικά που εμφανίζονται συχνότερα στους άνδρες. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υποεκτίμηση του κινδύνου στις γυναίκες και συμβάλει στο γεγονός ότι πολλές παραμένουν αδιάγνωστες. Για να βελτιωθεί η έγκαιρη αναγνώριση της νόσου, είναι απαραίτητο να αναπτυχθούν και να χρησιμοποιηθούν εργαλεία που λαμβάνουν υπόψη τα ιδιαίτερα συμπτώματα των γυναικών, καθώς και τα ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά τους» σημειώνει ο Πνευμονολόγος-Υπνολόγος και Καθηγητής Πνευμονολογίας του KU Leuven Αλέξανδρος Καλκάνης.
Αυτό σημαίνει μεγαλύτερη προσοχή σε δείκτες που σχετίζονται με τη φάση REM, καλύτερη αξιολόγηση των επεισοδίων περιορισμού της ροής αέρα, ερμηνεία της πολυυπνογραφίας πέρα από τον δείκτη ΔΑΥ και ανάπτυξη διαγνωστικών και θεραπευτικών στρατηγικών που λαμβάνουν υπόψη τις διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών.
